20( )년도 약사 회원신고서

*필수입력란이 공란인 경우 전산입력이 되지 않습니다.

*2021년 4월 8일부터 면허신고제가 실시되므로 필수 입력사항은 반드시 기재해야 합니다.

인적사항

성명			성별	□ 남 □ 여	생년월일
면허번호			취득년도		연락처	(일반전화) (휴대전화)
거주지 주소 (도로명)					Email
학력	학부	( )대학교 (졸업년도 년)			소속지부‧분회	지부 분회
					한약조제자격	□ 유 □ 무

취업현황

○ 활동

근무처 구분	□ 약국	(□ 개설약사 □ 근무약사)
	□ 의료기관	(□ 종합병원, □ 병원, □ 의원, □ 요양병원, □ 한방의료기관, □ 치과의료기관, □ 보건소 등 지역보건의료기관(□ 조제업무, □ 비조제업무)
	□ 의약품․의약외품 제조회사(위탁제조판매업 포함)(□ 경영자, □ 제조관리자․안전관리책임자, □ 그 외)
	□ 의약품 수입회사(□ 경영자, □ 수입관리자, □ 그 외)
	□ 의약품 도매회사(□ 경영자, □ 도매업무관리자, □ 그 외)					□ 의약품산업 외 기업체
	□ (준)정부‧공공기관			□ 학교		□ 기타( )
근무처 명칭			근무처 주소 (도로명)		(주소) (전화번호)

※ 약국 현황(개설약사에 한함)

사업자번호		요양기관기호
한약(첩약) 취급	□ 취급 □ 취급안함	동물약품 취급	□ 취급 □ 취급안함
의약분업 지역구분	□ 분업지역 □ 분업예외지역

○ 미활동

□ 6개월 이상 조제업무 미종사(□ 휴․폐업,  □ 취업준비,  □ 해외체류,  □ 휴직,  □ 출산․육아)

□ 65세 이상 미취업,  □ 군 복무,  □ 해외거주자,  □ 대학원 재학생

연수교육(약사회에서 작성)

이수상황	총 ( )평점 이수의무 중 ( ) 평점/20 년도 이수

* 연수교육 면제․유예 확인서가 있는 경우 제출하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집․이용 동의 :

□ 예   □ 아니오

제3자 제공 동의 :

□ 예   □ 아니오

* 개인정보의 수집․이용 동의 및 제3자 제공 동의 내용은 후면을 참고하여주시기 바랍니다.

회비구분(약사회에서 작성)

1. 갑    2. 을    3. 병    4. 정(□ 미취업자   □ 회비면제자)

우편물 수신처

약사공론	□ 근무지 □ 거주지 □ 수취거부(사유 : )
기타 우편물*	□ 근무지 □ 거주지 □ 수취거부(사유 : )

* 면허신고서 안내문, 선거 등 중요 우편물을 배송하므로 반드시 기재하시기 바랍니다.

「약사법」 제7조 및 제11조, 본회 「정관」 제7조의 규정에 의하여 약사 신고서를 제출 합니다.

20    년    월     일

약사                      (인/서명)

대한약사회장  귀하

회비구분

구분	갑	을	병	정
약국․의료기관 근무	약국개설자	약국 근무약사	의료기관 근무약사
약국․의료기관 외 근무	제약․유통․수출입․동물약품 경영자 및 관리약사(제조관리자, 안전관리책임자, 수입관리자, 도매업무관리자)	제약․유통․수출입․동물약품 근무약사1)	의약품 산업 외 기업체, (준)정부‧공공기관, 보건소 등 지역보건의료기관, 학교, 자영업, 기타
미활동				미취업자, 회비면제자2)

1) 경영자 및 제조관리자‧안전관리책임자‧수입관리자․도매업무관리자 이외의 자

2) 65세 이상 미취업회원 및 의료급여 수급자, 군 복무자, 해외거주자

개인정보의 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

대한약사회는 개인정보보호법 제15조제1항, 제2항 및 제17조제1항의 규정에 따라 약사 회원 신고시 개인정보를 아래와 같이 수집합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

▢개인정보의 수집·이용 목적

대한약사회는 다음 각 호의 목적에 활용하기 위하여 개인정보를 수집합니다.

① 약사법 제7조의 규정에 의한 약사신고

② 약사법 제15조의 규정에 의한 약사연수교육 통보

③ 회원복지 증진, 약국경영관련 각종 서비스 제공

④ 회원증명서 발급, 대한약사회장 및 시도지부장 선거에 있어 선거인 명부작성

⑤ 대한약사회 회무 관련 주요 사항의 안내 및 공문 발송

⑥ 휴일지킴이약국 프로그램 사용

⑦ 임원의 경우 전국 임·직원 수첩제작시 수집한 개인정보를 활용 함

▢개인정보의 제3자 제공 목적

대한약사회는 다음 각 호의 목적에 활용하기 위하여 개인정보를 제공합니다.

① 대한약사회 상임이사회, 이사회, 총회 의결을 거쳐 업무 제휴를 체결한 단체(업체)의 홍보물 발송

② 대한약사회장 및 시도지부장 선거에 있어 선거인 명부 제공

▢개인정보 수집 및 제3자 제공 항목

대한약사회는 ‘약사 회원 신고서’ 양식에 의거 면허번호, 취득년도, 성명, 생년월일, 성별, 근무처명, 주소(거주지/근무지), 전화번호(거주지/근무지), 휴대폰번호, Email, 출신학교, 졸업년도, 소속지부․분회, 한약조제자격, 분업예외지역 여부, 한약(첩약) 및 동물약품취급 유무, 최종학위 정보를 수집합니다.

▢개인정보 보유 및 이용기간

개인정보는 약사면허증이 유지되는 동안 보유 및 이용하며, 사망시 영구 파기합니다.

수집한 약사 회원 신고서는 소속지부 또는 분회에서 1년간 보관후 폐기합니다.

▢개인정보의 동의 거부

회원님께서는 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하는 경우 연수교육관련 안내, 간행물 배포, 중요한 회무 안내 등 대한약사회가 제공하는 각종 서비스를 받지 못하거나 선거권이 제한될 수 있습니다.

▢개인정보의 제3자 제공 동의 거부

회원님께서는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 이에 동의하지 않을 경우 홍보물 발송, 선거 등에 각종 서비스를 제공받지 못할 수 있습니다.

[추가항목]

(성명 :                 , 면허번호 :                )

공통(학력) *모두 작성해 주세요.

최종학위	□ 학사 □ 석사 □ 박사 (최종학위 전공 : )

약국개설자 *약국개설 회원만 작성해 주세요.

약국 개설 현황	현재 운영중인 약국의 개설년도 : 년
	약국입지 유형 (중복선택가능)	□2․3차의료기관인근, □의원급(클리닉)인근(□지하, □1층, □2층이상), □기타 □대형마트․백화점 내, □터미널, 역사, 공항 내, □그 외
	체인가입여부	□ 가입, □ 미가입	ATC 보유여부	□ 보유, □ 미보유
	약국개문시간	평 일 : __:__ ~ __:__ 토요일 : __:__ ~ __:__( 회/월) 일요일 : __:__ ~ __:__( 회/월) 공휴일 : __:__ ~ __:__( 회/월)
	인력현황	약 사 : 명(상근 : 명, 비상근 : 명, 기타 : 명) 종업원 : 명(상근 : 명, 비상근 : 명, 기타 : 명)
	약국면적	㎡ 또는 평	임대유무	□ 임대, □ 자가
기타	최초 약국 개설 년도 : 년
	약국 개설외 경력 : 년
	□ 약국근무 □ 의료기관 □ 제약유통 □ 정부․공공기관 □ 학교 □ 기타

약국 근무약사 *약국 근무약사인 회원만 작성해 주세요.

근무유형	□ 상근 □ 비상근 □ 기타
현재약국 근무 시작년도 : 년
근무약사 최초 활동년도 : 년
약국 근무외 경력 : 년
□ 약국개설 □ 의료기관 □ 제약유통 □ 정부․공공기관 □ 학교 □ 기타

약국 외 근무 회원 *의료기관, 제약․수입․도매회사 등 약국이 아닌 곳에서 근무하는 회원만

작성해 주세요.

부서(직위)  :              (           )

근무형태   :   □ 상근   □ 비상근  □ 기타

현재 근무기관 입사 년도 :           년

해당 취업구분 최초 입사 년도 :           년

해당 취업구분외 경력 :         년

□ 약국개설  □ 약국근무  □ 의료기관  □ 제약유통  □ 정부․공공기관  □ 학교  □ 기타